Scroll Down for Arabic Version and Infographic 
قم بالتمرير لأسفل للنسخة العربية والإنفوجرافيك

Executive Summary

Amidst Lebanon’s economic crisis, it has become unaffordable for most people to get sick. Across the country, ordinary Lebanese can no longer afford to pay medical bills, which are now almost entirely denominated in cash US Dollars. Even before the financial crisis, about half of Lebanon’s population was not covered for health care, whether private or public.[1] Yet the alarming lack of coverage even extends to most people with insurance. State-run schemes, including the National Social Security Fund (NSSF), can no longer afford to cover overwhelming medical costs in foreign currency. Households now face grim choices for their ill relatives, staring down financial ruin or fighting illness unassisted.

To make matters worse, private health insurance – the country’s sole remaining source of basic healthcare coverage – has become even more exclusive than ever. In the absence of adequate industry regulation, some policyholders who thought they were insured, found themselves paying large out-of-pocket expenses for hospital treatment for which they were covered in Lebanese Pounds. But the pricing tango between the hospitals and the insurance companies is coming to an end. As of May 2022, private hospitals will only accept patients who can pay for their bill in cash USD, to meet the hospital’s expenses. Following suit, insurance companies are moving towards fully dollarizing the industry. Yet, in another twist of the knife, Triangle’s calculations have found that insurance premiums are now on average at least 25% .

In truth, however, Lebanon’s healthcare collapse has merely lain bare systemic deficiencies that went unremedied for too long. In the 1960s, Lebanon introduced the NSSF with the aim of providing universal health coverage. By the time that the country emerged from civil war during the 1990s, state-run healthcare schemes had been hollowed out, providing woeful safety nets and scant coverage. Instead, post-war Lebanon relied unhealthily on and mutual funds, which catered to the wealthier in the country. For many Lebanese, fearing medical bills is not a new phenomenon – the stakes have just risen even higher.

Lebanon needs immediate solutions for the healthcare coverage vacuum. At the present moment, private health insurance sector, despite its glaring deficiencies, offers the only viable option for ensuring basic access to healthcare. The government must regulate insurance companies to expand coverage under private schemes, especially by facilitating greater product diversification and enhanced market monitoring tools. The state should also introduce an expert independent committee to study price-fixing practices amongst insurers and reduce taxes on insurance products, which currently drive up premium rates.

Ultimately, Lebanon has no long-term alternative to implementing a comprehensive universal healthcare system, which at last consolidates Lebanon’s fragmented health sector. It is a right that must be worked towards urgently, especially given the public health challenges that lay ahead, such as the country’s aging population and high rates of chronic non-communicable diseases.[3] With this system in place, private insurers can assume their proper market role: a luxury, supplementary product for consumers who are willing to pay extra for specialised care. Only then can Lebanon credibly claim to treat access to healthcare as a basic human right, as opposed to a plaything of the privileged few.

From Human Right To Luxury

By 2022, a longstanding, disturbing reality has become undeniable: in Lebanon, basic healthcare is now officially a luxury. The country’s unprecedented economic crisis has gutted key medical coverage sources on which most Lebanese previously relied. By mid-2021, .[4] As a result, hospitals and ambulatory care centres started demanding payment partly in Lollars, partly in cash US Dollars. This policy has exponentially increased medical insurance claim expenses since medical equipment, supplies and medications account for a large percentage of those expenses. At the same time, the Lebanese Lira’s (LBP) devaluation has slashed the true value of LBP deposits that bankroll the public NSSF, as well as targeted schemes for public servants and military staff. Dependents on these state-run schemes must now pay out-of-pocket health expenses, with their source of insurance now reduced to very little. Of course, the same financial hardship faces the half of Lebanese who did not have any healthcare coverage before the economic crisis, and must now desperately seek funds for treatment. Yet, in the current financial climate, these funds are becoming increasingly hard to get for low-income families, whose wages are now a fraction of what they used to be.

Lebanon’s economic collapse has also impacted the one potential source of continued basic healthcare coverage: private health insurance. Before October 2019, less than 20% of Lebanese relied exclusively on private insurers (including mutual funds) and around 10% benefited from complementary private coverage to the NSSF (CO-NSSF). There are currently 48 licensed private insurance companies whose total medical portfolio amounted to USD 526 million pre-crisis.[5] The market is highly concentrated, whereby the top 10 insurers have control of 80% of the market premiums. As the economic crisis took hold, many problems arose between insurers and medical providers about billing arrangements. Private insurance companies started adopting unorthodox approaches to compensate for the rise in medical costs through multiple currency exchange rates. Instead of taking the responsibility of managing the risk, some insurance companies illegally shifted the burden onto their policyholders who, legally, should have been fully covered – regardless of currency fluctuations. Some insurers started asking their customers to pay a certain portion of the premium in USD cheques, which quickly rose to 100%. The private health insurance sector – already the preserve of wealthier Lebanese before the crisis – had become even more exclusive.

Accordingly, Lebanese private health insurers have continued pricing their products as luxury items, without indexing premium rates for inflation. Before the crisis, a middle-aged family of four would need to fork out three quarters of the minimum wage – 675,000 LL per month – for second class hospitalisation.[6]  The situation grows even more depressing for elderly couples, which face greater average health risks and therefore must pay higher insurance premiums. For the same in-hospital and outpatient coverage – covering about 85% of the cost of ambulatory care – an elderly couple, aged 75 and 65 respectively, would need to spend almost two times the minimum wage. First class health coverage – a room with one bed instead of two – was even further out of reach. A family of four would need an entire minimum wage to cover its costs, and an elderly couple about three times the minimum wage. Today, those premium amounts have dropped, with an overall reduction of about 30% compared with pre-crisis prices. Now private health insurance is virtually inaccessible to those without reliable income denominated in cash US Dollars, given the 95% devaluation of the Lebanese Lira, making the minimum salary worth only about $33.

Furthermore, statistical analysis reveals that private health insurance companies have opportunistically increased their profit margins by at least one-quarter during Lebanon’s economic crisis.[7] Determining this artificial price hike stems from two main conditions. First, as of May 2022, hospitals will charge for their medical services in cash USD at only about 50% to 70% of their pre-crisis levels[8] whereby insurance companies have kept their medical insurance prices at 70% of their pre-crisis levels. Second, the frequency of healthcare claims – i.e. how many claims are made on average by an insured person per year – has dropped significantly during the COVID-19 pandemic and associated public lockdowns. More insurance claims mean a higher risk for insurance companies, and therefore the price of premiums increase. Yet, until now, the frequency of claims has not returned to pre-crisis levels, with the drop estimated at around 20% for 2022. Based on these calculations, premium rates should not exceed 50-60% their pre-crisis levels to maintain the same profit margin as before. While observers expect premium rates to drop with the likely contraction of Lebanon’s private health insurance sector, for now Lebanese policyholders are paying inflated premiums by at least 25%.

In Lebanon’s ongoing healthcare collapse, private insurers have demonstrated the fundamental weaknesses of the nation’s medical safety nets. Within the private sector, customers might well complain at the insipid performance of the Insurance Control Commission (ICC), a regulatory body within the Minister of Economy and Trade, which is supposed to be the industry’s watchdog. Private insurance brokers defended the higher premium prices, noting that insurance was all about managing future risks; therefore, in uncertain times, it was wiser to increase premiums now. Irrespective of these arguments, higher premiums mean that even fewer Lebanese can afford healthcare. And in these circumstances, terrifying decisions loom large over the uninsured: to bankrupt an entire household or to die at home, without medical care.

Lebanon’s Shattered Health System

In truth, however, Lebanon’s inadequate healthcare coverage long pre-dated today’s economic crisis. In the 1960s, the country witnessed a brief state-led period of social development with the establishment of the NSSF by President Fouad Chehab, which aimed to provide universal insurance coverage. All hopes were dashed with the outbreak of the Lebanese civil war in 1975 which lasted until 1990. When it came time came to rebuild the state after the war, As a result, private companies stepped in The private insurance industry boomed during the 1990s, filling the vacuum left by the public sector’s wide financing gaps. Between 1991 and 2000, insurance premiums increased massively from $57 million to $335 million.[10]

These developments meant that, in post-war Lebanon, residents needed to navigate a complex and fragmented health care system to secure reasonable healthcare coverage. When someone gets sick, the health insurance coverage will largely depend on the patient’s profession, level of income, nationality, and social status. Private health insurance policyholders were historically split between middle-to-high income households and employees and their dependents under group plans which supplement state-mandated NSSF membership with private coverage. Private insurance companies only face direct competition from mutual societies, which typically provide healthcare support to lower-income families from defined social groups (See Box).

Lebanon’s remaining insured rely on government schemes like the NSSF, which are meant to cover all employees in the formal sector and their dependents. The NSSF also cares for special groups such as taxi drivers, doctors, newspaper sellers, students, and mayors. Foreign workers only qualify for the NSSF if they have a valid work permit and their home country offers reciprocal coverage to Lebanese citizens.[11] While it is supposed to be mandatory, the NSSF has many weaknesses and notorious coverage gaps which has left many Lebanese medically uninsured.[12] Other government schemes include the Civil Servants Cooperative (CSC), catering mostly to regular government staff, and other funds that cover military and security forces.[13] These schemes, like the NSSF, have become effectively worthless amidst the Lebanese Lira’s devaluation. Reimbursements from state-run schemes – still in accordance with the official exchange rate of 1,515 LBP for the dollar – only account for about 4% of the total hospital bills.[14]

BOX: The Main Competition

Before the-crisis, about 64 mutual societies covered around 340,000 individuals. The mutual health funds are available to individuals affiliated to specific groups, mostly defined by profession or religion. However, mutual funds – overseen by the Ministry of Agriculture – have all sorts of legal and regulatory constraints. For example, the 11% medical insurance premium tax, as well as corporate imposed on private insurance are not applied to mutual funds which provide similar insurance services. There are also allegations that mutual funds are being used as a façade by some private insurance companies to evade taxes, as well as a tool by political forces to deepen patronage systems.

The remaining Lebanese residents have no private or public coverage at all, meaning they must pay expensive out-of-pocket expenses to receive hospital treatment.[15] These costs are prohibitively expensive for almost all of Lebanon’s uninsured, given that 85% of the healthcare system is privately owned.[16] Unsurprisingly, poorer families resort to avoiding treatment altogether instead of forking out a large percentage of their income on health-related expenses.[17] Refugees and migrants fare the worst, with Palestinians depending on coverage by UNRWA and Syrian refugees on UNHCR and scarce donor funds.[18] In 2021, 73% of Syrian refugees in Lebanon who did not access healthcare could not afford the cost of treatment.[19] As a last resort, the Ministry of Public Health covers any citizen who is not covered under other schemes. Yet, the ministry’s capacity is also limited and rapidly dwindling.[20] While the ministry pays for urgent hospitalization costs, there is no formal financing scheme for primary and preventive health services.

Beyond providing substandard healthcare coverage, the Lebanese government has done precious little to ensure fairness within the health insurance sector. Even before the economic crisis, the ICC had proven itself toothless and unable to regulate the sharp business practices of private insurance companies. The industry watchdog receives its legislative mandate from the Insurance Law of 1968, which has been only modestly updated in the intervening decades. At present, the ICC lacks the authority to shine light on the sector’s opaque operations, which have resulted in customers being unsure of the policies that they are buying, or who is earning commissions from product sales. An expert interviewed also recommended amending the outmoded Insurance Law in line with modern international standards.

Recommendations

In The Short Term:

While the private health insurance sector suffers from glaring deficiencies, for now it remains the only immediately viable path to increasing coverage in Lebanon. The government to broaden access to coverage, ensuring that as many residents as possible can afford to receive medical treatment. This approach would also make business sense for insurers, who are grappling with a rapidly shrinking market for their services.

As the income gap between the rich and the poor widens, insurers need to increase their coverage options through greater product flexibility. This altered strategy acknowledges that most consumers cannot afford to pay for the top comprehensive medical coverage but could purchase lower levels of insurance if they were offered more widely. For example, insurers could increase the deductible amount to lower premium costs, reduce special coverage or restrict their medical networks. Large bodies that offer private health insurance to members, including syndicates, could then use these varied options to ensure adequate coverage.

In the immediate , a consumer protection committee made up of experts is urgently needed to monitor premium costs, make recommendations on any new premium rates, and properly inform Lebanese consumers.

Many insurers lack the proper monitoring tools to properly review their underwriting performance of their insurance products. Insurers will need to invest in developing and enhancing business and market intelligence tools if they are to adapt and take quick, efficient actions in a volatile crisis. These tools would help insurers to adjust their tariffs and charge clients at fairer rates, which properly assess the purchasing power of the maximum range of customers.

As medical insurance is becoming issued in cash US Dollars, it is imperative to lower add-on costs to premium prices, for example by reconsidering the brokers’ commissions in line with inflation instead of high dollarized bonuses. To bring relief in a time of crisis, the parliament could also introduce progressive and fairer tax regimes for different insurance packages, reducing the overall premium net tax rate of 11%. The state also needs to properly regulate and tax mutual societies for their medical insurance coverage to better protect consumers.

Over The Long Term:

In the future, private insurers will inevitably play a part in any new universal health scheme by providing complementary insurance to the state’s basic benefits package. Therefore, the insurance industry needs reforms now to ensure its strength and fairness in the long run.

The Lebanese government and ICC will need to address the sector’s lack of regulation by updating the regulator’s legal framework and building a new regulatory system with a stronger mandate. The rejuvenated body should be independent from the Ministry of Economy and Trade – and thus from its politics. Funding could come from a variety of sources, including a percentage on the premiums of policy prices, or fines to companies that don’t follow stricter consumer protection regulations.

Ultimately, however, of the fragmented health-coverage mosaic has become a must to avoid a catastrophe at national scale and shield the millions of people in Lebanon who are not covered or cannot afford insurance. The Lebanese state will need support to consolidate its fragmented schemes into a universal health care system. One way could be in the form of a standardised health-care card for streamlined services, as nearly approved by parliament prior to the crisis in early 2019 despite unclarity over its funding.[21]

 

 

[1] Clotilde Marquis, 2021, “2019-2021 : Le système de santé libanais à l’épreuve de la crise économique », Chamber of Commerce Industry and Agriculture, online at : https://ccib.org.lb/uploads/60e2b67ed591b.pdf

[2] Basic health insurance plans vary, but usually cover most doctor and hospital visits, prescription drugs, and medical devices.

[3] International Labour Organization, 2020, “The Role of the National Social Security Fund (NSSF) in Achieving Universal Health Coverage”, online at: https://www.ilo.org/wcmsp5/groups/public/—arabstates/—ro-beirut/documents/publication/wcms_780987.pdf

[4] Ghada Alsharif, 2021, “BDL is Expected to Pay for Some — But Not All — Subsidized Medical Supplies on Friday”, L’Orient Today, online at: https://today.lorientlejour.com/article/1263278/bdl-is-expected-to-pay-for-some-but-not-all-subsidized-medical-supplies-on-friday.html

[5] Insurance Control Commission, 2019, Lebanese Insurance Market – Annual Statistics.

[6] Based on data from the top 10 insurers which represent 80% of market premiums for individuals.

[7] Triangle’s data analysis findings are based on analysis of market available data from the top 10 insurers and best-estimate assumptions for the expected cost and frequency of medical claims for 2022 which were not validated by the insurers.

[8] Confirmed to Triangle by the director general of the hospital Hôtel-Dieu de France, Nassib Nasr on February 2, 2022. Furthermore, the hospital prices are likely to be much less due to market pressures.

[9] Ministry of Health, 2000, Lebanon National Health Accounts.

[10] Abdo, Nabil, 2014, “Social protection in Lebanon: From a System of Privileges to a System of Rights.” Beirut:

Arab NGO Network for Development.

[11] Michele Scala, 2022, “An Intersectional Perspective on Social (In)security: Making The Case for Universal Social Protection in Lebanon”, online at: https://civilsociety-centre.org/resource/intersectional-perspective-social-insecurity-making-case-universal-social-protection

[12] International Labour Organization, 2020, « The Role of the National Social Security Fund (NSSF) in Achieving Universal Health Coverage”, online at: https://www.ilo.org/wcmsp5/groups/public/—arabstates/—ro-beirut/documents/publication/wcms_780987.pdf

[13] Walid Ammar, “Health System and Reform in Lebanon”, Chapter 3: Financing the Health System, online at: https://moph.gov.lb/userfiles/files/Publications/HealthSystem%26Reform2003/ChapterIIImargin.pdf

[14] Interview with the director general of the hospital Hôtel-Dieu de France, Nassib Nasr on February 2, 2022.

[15] Clotilde Marquis, 2021, “2019-2021 : Le système de santé libanais à l’épreuve de la crise économique », Chamber of Commerce Industry and Agriculture, online at : https://ccib.org.lb/uploads/60e2b67ed591b.pdf

[16] GCRF, 2020, “The Political Economy of Health in Lebanon”, available online at: https://r4hc-mena.org/2020/09/30/lebanon-the-failed-state-how-politics-and-policy-shapes-population-health-and-wellbeing/

[17] Wim Van Lerberghe, Abdelhaye Mechbal, Nabil Kronfol, 2018, “Governance of Lebanon’s Health Sector: Twenty Years of Efforts to Transform Health System Performance”, online at: https://www.moph.gov.lb/userfiles/files/Programs%26Projects/PSO/The-Collaborative-Governance-of-Lebanons-Health-Sector.pdf

[18] Wim Van Lerberghe, Abdelhaye Mechbal, Nabil Kronfol, 2018, “Governance of Lebanon’s Health Sector: Twenty Years of Efforts to Transform Health System Performance”, online at: https://www.moph.gov.lb/userfiles/files/Programs%26Projects/PSO/The-Collaborative-Governance-of-Lebanons-Health-Sector.pdf

[19] Vulnerability Assessment of Syrian Refugees in Lebanon (VASyR), 2021, online at: https://reliefweb.int/sites/reliefweb.int/files/resources/LCRP%20Health%20Sector%20Chapter%20-%202022.pdf

[20] International Labour Organization, 2020, « The Role of the National Social Security Fund (NSSF) in Achieving Universal Health Coverage”, online at: https://www.ilo.org/wcmsp5/groups/public/—arabstates/—ro-beirut/documents/publication/wcms_780987.pdf

[21] Nada Merhi, 2019, “Lebanon is One Step Away from Universal Health Care, L’Orient Today, online at: https://today.lorientlejour.com/article/1150692/lebanon-is-one-step-away-from-universal-health-care.html

ملخص التنفيذي

في خضم الأزمة الاقتصادية التي يعيشها لبنان  أصبح من الصعب على أغلب ال ناس أن يشعروا حتى بالمرض، ولم يعد بوسع اللبنانيين تحمل تكاليف الفواتير الطبية التي أصبحت تعتمد الآن بشكل كامل على الدولار الأمريكي تقريباً، إذ حتى ما قبل الأزمة المالية كان نحو نصف سكان لبنان غير مشمولين بالرعاية الصحية سواء كانت خاصة أو عامة، حيث فشلت مخططات الدولة بما فيها صندوق الضمان الاجتماعي الوطني في تحمل التكاليف الطبية الباهظة، بينما تواجه الأسر اللبنانية في هذه اللحظات الصعبة خيارات قاتمة بالنسبة لأحبابها المرضى محدقةً في الأزمات المالية المتتالية من جهة، ومكافحة للأمراض وحيدة من دون مساعدة من أي جهة أخرى.

ومما يزيد الطين بلة أن التأمين الصحي الخاص، وهو المصدر الوحيد لتغطية الرعاية الصحية الأساسية المتبقي في لبنان والذي أصبح حصرياً أكثر من أي وقت مضى، ونظراً لعدم وجود لوائح تنظيمية ملائمة في هذا المجال وجد بعض حاملي وثائق التأمين أنفسهم يدفعون مصاريف مالية كبيرة للعلاج في المستشفيات التي كانت تغطيها بالليرة اللبنانية، علماً أن التسعير بين المستشفيات وشركات التأمين يقترب من نهايته،  فاعتباراً من أيار (مايو) 2022، لن تقبل المستشفيات الخاصة سوى المرضى الذين يمكنهم دفع ثمن فاتورتهم نقداً بالدولار الأمريكي، وعلى نفس المنوال  تتجه شركات التأمين نحو إضفاء الطابع الدولاري الكامل على الصناعة، وفي آخر التطورات وجدت “تراينجل” أن متوسط أقساط التأمين الآن لا تقل عن 25 بالمائة.

كشف انهيار الرعاية الصحية في لبنان في الواقع عن تقصير متفشي داخل أنظمة غير قابلة للإصلاح منذ فترة امتدت أكثر مما ينبغي، حيث أدخل لبنان صندوق الضمان الاجتماعي الوطني في الستينات بهدف توفير التغطية الصحية الشاملة، وبحلول الوقت الذي خرج فيه لبنان من الحرب الأهلية خلال فترة التسعينيات كانت مخططات الرعاية الصحية التي تديرها الدولة قد تراجعت، مما وفر شبكات أمان وتغطية ضئيلة للغاية للمواطنين، وبدلاً من ذلك اعتمد لبنان في فترة ما بعد الحرب بشكل غير صحي على التأمين الخاص وصناديق التعاضد التي كانت تخدم الأغنياء، أما بالنسبة لباقي اللبنانيين فإن الخوف من الفواتير الطبية ليس ظاهرة جديدة، بل إنها ظاهرة يعيشونها يلحظون ارتفاعها إلى مستويات أعلى يومياً.

يحتاج لبنان إلى حلول فورية لتغطية الرعاية الصحية، حيث يوفر قطاع التأمين الصحي الخاص على الرغم من أوجه القصور الصارخة فيه الخيار الوحيد القابل للتطبيق من أجل الحصول على الرعاية الصحية الأساسية، ويتعين على الحكومة أن تنظم شركات التأمين لتوسيع نطاق التأمين في إطار الخطط الخاصة من خلال تيسير زيادة تنويع المنتجات وتعزيز أدوات رصد السوق، كما ينبغي على الدولة أيضاً إنشاء لجنة خبراء مستقلة لدراسة ممارسات تحديد الأسعار بين شركات التأمين والضرائب المفروضة على منتجات التأمين المستمرة بالارتفاع، وفي نهاية المطاف ليس لدى لبنان بديل طويل الأمد لإنشاء نظام رعاية صحي شامل يعمل على تعزيز قطاع الصحة المجزأ أصلًا، علماً أن الرعاية الصحية حق لابد من العمل عليه على وجه السرعة خاصة في ظل التحديات الصحية التي تنتظرنا، كما الحال مع الشيخوخة وارتفاع معدلات الأمراض المزمنة غير المعدية على سبيل المثال لا الحصر، وفي ظل هذا التقصير المزمن أمست الرعاية الصحية رمزاً للرفاهية والبذخ في أيدي القلة المحظوظة، وباتمن المستحيل الحصول على الرعاية الطبية من دون دفع مبالغ إضافية منافياً لحقوق الإنسان الأساسية التي يتغنى بها أهل السياسة.

من حقوق الإنسان الأساسية إلى شكل من أشكال الترف

أصبح الواقع المؤلم الذي طال أمده أمراً لا يمكن إنكاره مع بداية عام 2022، وأصبحت  الرعاية الصحية الأساسية في لبنان ترفاً بشكل رسمي، خصوصاً مع تواصل الأزمة الاقتصادية غير المسبوقة التي شهدتها البلاد، والتي كانت سبباً في إلحاق الضرر بالمصادر الطبية الرئيسية التي اعتمد أغلب اللبنانيين عليها في السابق [4]، ومنذ منتصف عام 2021  بدأت المستشفيات ومراكز الرعاية الصحية تطلب من المرضى تسديد نصف المبلغ بالليرة اللبنانية، والنصف الثاني بالدولار ،  وقد أدت هذه السياسة إلى زيادة كبيرة في نفقات التأمين الطبي، خصوصاً وأن  المعدات واللوازم والأدوية الطبية تمثل نسبة مئوية كبيرة من هذه النفقات، وفي الوقت نفسه أدى انخفاض قيمة الليرة اللبنانية إلى تقليص القيمة الحقيقية لودائع الليرة اللبنانية التي تمول  صندوق الضمان الاجتماعي الوطني، فضلاً عن خطط الأفراد الذين يملكون تأمينًا من موظفي الدولة العموميين والعسكريين، حيث  يتوجب على المعتمدين على هذه المخططات أن يدفعوا نفقات صحية من جيوبهم الخاصة بعد الانخفاض الساحق لقيمة تأمينهم؛  وبطبيعة الحال يواجه نصف اللبنانيين الذين لم يكن لديهم أي تغطية للرعاية الصحية قبل الأزمة الاقتصادية نفس المصاعب المالية، بعدما أصبح عليهم الآن  السعي بشدة للحصول على الأموال اللازمة للعلاج، ولكن في ظل الأزمة المالية الحالية أصبح من المستحيل الحصول على هذه الأموال للأسر منخفضة الدخل، والتي أصبحت أجورها تشكل جزءاً ضئيلاً مما كانت عليه.

 كما أثر الانهيار الاقتصادي في لبنان على مصادر تغطية الرعاية الصحية الأساسية المعتمدة بشكل مباشر على التأمين الصحي الخاص، وتشير الإحصائيات  المنشورة قبل تشرين الأول (أكتوبر) 2019 إلى أن أقل من 20 بالمائة من اللبنانيين يعتمدون حصراً على شركات التأمين الخاصة (بما في ذلك صناديق التعاضد)، واستفاد نحو 10 بالمائةمن التغطية الخاصة من صندوق الضمان الاجتماعي الوطني، وهناك حالياً 48 شركة تأمين خاصة مرخصة بلغ إجمالي حافظتها الطبية 526 مليون دولار أمريكي قبل الأزمة، وهي تسيطر على السوق إلى حد كبير، حيث تتحكم 10 شركات بـ80 بالمائة من أقساط السوق.

ومع تفاقم الأزمة الاقتصادية نشأت مشاكل كبيرة بين شركات التأمين ومقدمي الخدمات الطبية بخصوص ترتيبات الفواتير والمستحقات، وبدأت شركات التأمين الخاصة في اعتماد نهج غير تقليدي للتعويض عن ارتفاع التكاليف الطبية من خلال  توظيف أسعار الصرف المتعددة بدلاً من تحمل المسؤولية، كما حوّلت بعض شركات التأمين العبء بشكل غير قانوني إلى حاملي وثائق التأمين بدلاً من أن تغطيهم بالكامل بصرف النظر عن تقلبات أسعار العملات،  وبدأت بعض شركات التأمين الطلب من زبائنها دفع جزء معين من القسط  عن طريق الشيكات بالدولار، والتي سرعان ما ارتفعت نسبتها إلى 100 بالمائة، ليصبح قطاع التأمين الصحي الخاص الذي كان بالفعل حكراً على اللبنانيين الأكثر ثراء قبل الأزمة أكثر حصرية.

وبناء على ذلك، واصلت شركات التأمين الصحي اللبنانية الخاصة تسعير منتجاتها كسلع فاخرة  دون تحديد أسعار الأقساط  قبل الأزمة، حيث تحتاج أي أسرة متوسطة العمر مؤلفة من أربعة أطفال أن تنفق ثلاثة أرباع الحد الأدنى للأجور  675 ألف ليرة لبنانية شهرياً من أجل دخول مستشفى من الفئة الثانية [6]،  والواقع أن الوضع يزداد سوءاً بالنسبة للأزواج المسنين الذين يواجهون قدراً أعظم من المخاطر الصحية، وبالتالي يتعين عليهم أن يدفعوا أقساط تأمين أعلى لنفس التغطية داخل المستشفى والعيادات الخارجية ليتم مطالبتهم بـ85 بالمائة من تكاليف الرعاية الإسعافية العاجلة،   إذ أنه بالنسبة لزوجين مسنين عمرهما 75 عاماً و65 عاماً  لابد لهما من إنفاق ما يقرب ضعف الحد الأدنى للأجور للحصول على الرعاية اللازمة،  بينما تحتاج الأسرة المكونة من أربعة أفراد إلى إنفاق دخلها بالكامل لتغطية تكاليف  الرعاية الصحية من الدرجة الأولى، والتي تقتصر على غرفة  بسرير واحد بدلاً من سريرين، ــ   : وأما بالنسبة لعائلة من أربعة أفراد فيها زوجين مسنين فإنها تحتاج إنفاق نحو ثلاثة أضعاف الحد الأدني للأجور ، ومع انخفاض  قيمة الليرة اللبنانية بنسبة 95 بالمائة فقد ارتفعت هذه التسعيرات  بنحو 30 بالمائة مقارنة بأسعار ما قبل الأزمة، ليصبح التأمين الصحي الخاص متعذراً على أولئك الذين لا يملكون دخلاً  بالدولار الأمريكي، وهو الأمر الذي جعل الحد الأدنى للأجور لا يتجاوز 33 دولاراً.

وعلاوة على ذلك ، يكشف التحليل الإحصائي أن شركات التأمين الصحي الخاصة قد زادت من هوامش الربح بنسبة لا تقل عن الربع خلال الأزمة الاقتصادية في لبنان[7]، وسوف تتقاضى المستشفيات تكاليف خدماتها الطبية نقداً من 50  إلى 70 بالمائة فقط من مستويات ما قبل الأزمة، حيث حافظت شركات التأمين على أسعار تأمينها الطبي عند 70 بالمائة من مستويات ما قبل الأزمة اعتباراً من أيار (مايو) 2022،  ويأتي ذلك مع انخفاض مطالبات الرعاية الصحية – أي عدد المطالبات التي يقدمها الشخص المؤمّن عليه سنوياً – بشكل كبير خلال وباء كوفيد-19 والإغلاق العام المتكرر  ليزيد من مطالبات التأمين، وبالتالي زيادة أسعار الأقساط، ولكن حتى الآن لم تعد المطالبات إلى مستويات ما قبل الأزمة، حيث يقدر الانخفاض بنحو 20 بالمائة  في عام 2022،  و وبالاستناد إلى هذه الحسابات فإن أسعار الفائدة لا ينبغي أن تتجاوز نسبتها 50 إلى 60 بالمائة من مستويات ما قبل الأزمة للحفاظ على نفس هامش الربح كما كان الحال في السابق، ورغم أن المراقبين يتوقعون انخفاض أسعار أقساط التأمين الصحي مع الانكماش المحتمل لقطاع التأمين الصحي الخاص في لبنان، فإن حاملي وثائق التأمين في لبنان يدفعون الآن أقساطًا مضخمة بنسبة 25 بالمائة على الأقل.

و مع استمرار انهيار الرعاية الصحية  في لبنان أظهرت شركات التأمين الخاصة نقاط الضعف الأساسية في شبكات التأمين الطبي في البلاد، حيث يشكو المواطنون داخل القطاع الخاص من الأداء غير المتناسب للجنة مراقبة التأمين، وهي هيئة تنظيمية تابعة لوزارة الاقتصاد والتجارة، والتي من المفترض أن تلعب دور الحارس والمراقب لحماية المستهلك ليستمر سماسرة التأمين من القطاع الخاص بالدفاع عن ارتفاع أسعار الأقساط مشيرين إلى أن التأمين كان متعلقاً بإدارة المخاطر في المستقبل، ولذلك وفي أوقات غير مؤكدة  كان من المنطقي  زيادة الأقساط، وبغض النظر عن هذه الحجج فإن ارتفاع الأقساط يعني أن عدد اللبنانيين الذين يستطيعون تحمل تكاليف الرعاية الصحية أقل، وفي ظل هذه الظروف لم تترك هذه السياسات للأسر ذات الدخل المحدود من دون تأمين أن تنفق دخلها كاملاً أو أن تلقى حتفها في المنزل من دون رعاية طبية.

النظام الصحي الممزق في لبنان

يعاني النظام الصحي في لبنان منذ فترة طويلة من قبل الأزمة الاقتصادية الراهنة، حيث شهد لبنان فترة قصيرة من التنمية الاجتماعية بقيادة الرئيس فؤاد شهاب الذي قام بإنشاء صندوق الضمان الاجتماعي الوطني  بهدف توفير نظام تأمين شامل وصولاً إلى اندلاع الحرب الأهلية اللبنانية في عام  1975، والتي استمرت حتى عام  1990 لحين وقت إعادة البناء بعد الحرب وازدهار الشركات الخاصة في صناعة التأمين الخاص خلال فترة التسعينيات مما أدى إلى سد الفراغ الذي خلفته الفجوات التمويلية الواسعة في القطاع العام، فقد سجلت أقساط التأمين ما بين عامي 1991 – 2000 نمواً من 57 مليون دولار إلى 335 مليون دولار [10].

هذا، وقد أجبرت هذه الأحداث المقيمين في لبنان على اللجوء إلى نظام رعاية صحي معقد ومجزأ لضمان أي رعاية طبية معقولة، فعندما يمرض شخص ما فإن تغطية التأمين الصحي تعتمد بشكل كبير على مهنة المريض وجنسيته ووضعه الاجتماعي، مع العلم أن حاملي التأمين الصحي الخاص يتوزعون بين الأسر ذات الدخل المتوسط والمرتفع والموظفين وعوائلهم في إطار خطط صندوق الضمان الاجتماعي الوطني المكلفة من الدولة بتغطية خاصة، والجدير بالذكر أن شركات التأمين الخاصة لا تواجه سوى منافسة مباشرة من جانب الأطراف التي توفر خطط رعاية صحية للأسر ذات الدخل المنخفض ومن فئات اجتماعية محددة.

ويعتمد باقي اللبنانيين على مخططات حكومية مثل صندوق الضمان الاجتماعي بهدف تغطية جميع العاملين في القطاع الرسمي وعائلاتهم، كما تهتم هذه المخططات بفئات أخرى مثل سائقي سيارات الأجرة والأطباء وبائعي الصحف والطلاب ورؤساء البلديات، هذا ولا  يحق للعمال الأجانب الحصول على التأمين الوطني إلا إذا كان لديهم تصريح عمل ساري المفعول، ويوفر وطنهم الأصلي تغطية متبادلة للمواطنين اللبنانيين [11]، ومع أنه من المفترض أن يكون إلزامياً فإن نظام التأمين الوطني يعاني من العديد من مواطن الضعف والفجوات مما ترك العديد من اللبنانيين من دون أي تأمين طبي[12].

ومن بين المخططات الحكومية الأخرى تعاونية موظفي الخدمة المدنية التي تقدم أغلب خدماتها لموظفي الحكومة النظاميين، بالإضافة إلى غيرها من المخططات التي تشمل القوات العسكرية والأمنية [13]، وقد أصبحت هذه المخططات مثل صندوق الضمان الاجتماعي الوطني عديمة القيمة فعلياً وسط انخفاض قيمة الليرة اللبنانية، حيث تشكل المبالغ المسددة من المخططات التي تديرها الدولة، والتي لا تزال وفقاً لسعر الصرف الرسمي 1,515 ليرة مقابل الدولارنحو 4 بالمائة  من إجمالي فواتير المستشفيات [14].

جدول: المنافسة الرئيسية

قبل الأزمة المالية كان هنالك حوالي 64 خطة تعاضدية تغطي حوالي 340 ألف فردًا،حيث تتوفر هذه الخطط التعاضدية للمنتسبين إلى مجموعات محددة حسب المهنة أو الدين يتم إدارتها من خلال وزارة الزراعة، ولكن مع الأسف فهي مليئة بالتناقضات القانونية والتنظيمية، إذ أنه على سبيل المثال لا الحصر فإن ضريبة أقساط التأمين الطبي التي تبلغ 11 بالمائة وضرائب الشركات المفروضة على التأمين الخاص لا يتم تطبيقها على هذه الصناديق التعاضدية، مع العلم أنها تقدم خدمات تأمين مماثلة، وهناك أيضاً ادعاءات بأن بعض شركات التأمين الخاصة تستخدم الصناديق التعاضدية كواجهة للتهرب من الضرائب، فضلاً عن كونها أداة توظفها القوى السياسية لتعميق نظام المحسوبية.

أما بقية اللبنانيين فليس لديهم أي تغطية خاصة أو عامة [15]، مما يعني أن عليهم تحمل هذه التكاليف الباهظة وحدهم، مع العلم أن 85 بالمائة من نظام الرعاية الصحية مملوك للقطاع الخاص [16]،  ليلجأ الفقراء إلى تجنب العلاج كلياً بدلاً من إنفاق نسبة كبيرة من دخلهم على النفقات الطبية[17]، وأما إذا نظرنا إلى  اللاجئين الفلسطينيين والسوريين المعتمدين على الأونروا ومفوضية اللاجئين، فإن شح أموال المانحين تضعهم في وضع لا يحسدون عليه[18]، علماً أنه في عام 2021  لم يتمكن 73 بالمائة  من اللاجئين السوريين في لبنان الذين لم يحصلوا على مميزات التأمين الصحي من تحمل تكاليف العلاج[19]، وكملاذ أخير تغطي وزارة الصحة العامة أي مواطن غير مشمول ببرامج أخرى، ومع ذلك فإن قدرة الوزارة محدودة أيضاً وتتناقص بسرعة [20].

وعلاوة على تدني تغطية الرعاية الصحية دون المستوى المطلوب، لم تفعل الحكومة اللبنانية سوى القليل لضمان استمرار قطاع التأمين الصحي حتى ما قبل الأزمة الاقتصادية، ومن ناحية أخرى أثبتت المحكمة الجنائية الدولية أنها بلا أسنان وغير قادرة على تنظيم الممارسات التجارية لشركات التأمين الخاصة، مما أدى إلى ارتكاز جهاز مراقبة الصناعة التشريعية على قانون التأمين لعام 1968، والذي لم يتم تحديثه إلا بشكل متواضع في العقود التي تلت ذلك، وفي الوقت الحاضر تفتقر المحكمة الجنائية الدولية إلى القدرة على تسليط الضوء على العمليات الغامضة التي يقوم بها قطاع التأمين الصحي، مما أدى إلى انعدام ثقة الزبائن بالخطط التي يشترونها أو من الذين يكسبون من وراء مبيعاتها، كما وقد أوصى أحد الخبراء الذين تمت مقابلتهم بتعديل قانون التأمين المهترئ بما يتماشى مع المعايير الدولية الحديثة.

التوصيات

في الأمد القصير:

على الرغم من استمرار معاناة القطاع الصحي الخاص إلا أنه يعتبر الطريق الوحيد والفوري القابل للتطبيق من أجل زيادة التغطية الصحية في لبنان، حيث يتعين على الحكومة توسيع شبكات التغطية للوصول إلى أكبر عدد ممكن من السكان، وتمكينهم من تحمل تكاليف العلاج الطبي، ومن شأن ذلك أن يوفر الفرصة لشركات التأمين التي تتصارع مع السوق بشكل مباشر على خدماتها.

ومع اتساع فجوة الدخل بين الأغنياء والفقراء، يتعين على شركات التأمين زيادة خيارات تغطيتها من خلال توفير أنظمة تتماشى مع إمكانيات واحتياجات السوق من خلال الاعتراف بأن معظم المستهلكين لا يستطيعون تحمل تكاليف خطة طبية شاملة، ولكنهم يستطيعون شراء خطط مختلفة من التأمين إذا ما عُرض عليهم ذلك، وعلى سبيل المثال لا الحصر يمكن لشركات التأمين أن تزيد المبلغ الذي يمكن خصمه من أجل تخفيض تكاليف الأقساط  أو التغطية الخاصة، أو تقييد شبكتها الطبية حيث يتيح ذلك للهيئات الكبيرة التي توفر التأمين الصحي الخاص للأعضاء بما في ذلك النقابات أن تستخدم هذه الخيارات المتنوعة لضمان التغطية الكافية.

وفي هذه اللحظات  هناك حاجة ملحة إلى إنشاء لجنة لحماية المستهلك تتألف من خبراء لرصد تكاليف الأقساط وتقديم توصيات بشأن أي تعديلات جديدة للأقساط وضمان إبلاغ المستهلكين اللبنانيين على النحو الواجب.

علماً أن العديد من شركات التأمين تفتقد إلى العديد من أدوات الرصد المناسبة لاستعراض أدائها في مجال التأمين، وعلى النحو الواجب لذلك سوف تحتاج هذه الشركات إلى الاستثمار في تطوير وتعزيز أدوات أعمالها التجارية في الأسواق كي تتكيف وتتخذ إجراءات سريعة وفعالة في ظل أي أزمة مقبلة، ومن شأن هذه الأدوات أن تساعد شركات التأمين على تعديل تعريفاتها الجمركية وفرض رسوم على عملائها بأسعار أكثر عدلاً، مما يقيّم القدرة الشرائية لأقصى نطاق من العملاء تقييماً سليماً.

ومع صدور التأمين الطبي نقداً بالدولار الأمريكي فمن المحتم خفض التكاليف الإضافية لأسعار الأقساط من خلال إعادة النظر في عمولات السماسرة وفقاً للتضخم بدلاً من العلاوات الدولارية المرتفعة، ومن جهة أخرى يستطيع البرلمان أيضاً أن يعمل على تطبيق أنظمة ضريبية تدريجية وأكثر عدلاً، فيما تعمل مجموعات التأمين المختلفة للحصول على الإغاثة في أوقات الأزمة، مما يؤدي إلى خفض المعدل الضريبي الإجمالي للأقساط بنسبة 11 بالمائة، وفي النهاية تحتاج الدولة أيضاً إلى تنظيم صناديق التعاضد بشكل سليم  من خلال فرض الضرائب عليها من أجل تغطيتها بالتأمين الطبي لحماية المستهلكين على نحو أفضل.

على الأمد البعيد:

في المستقبل سوف تلعب شركات التأمين الخاصة دوراً هاماً في أي خطة صحية عالمية جديدة من خلال توفير تأمين تكميلي لمجموعات الاستحقاقات الأساسية للدولة، ولذلك تحتاج الفئات القائمة على صناعة التأمين إلى إصلاحات لضمان قوتها وعدالتها في الأجل الطويل.

أما فيما يخص الحكومة اللبنانية والمحكمة الجنائية الدولية فإن الحاجة تلح إلى معالجة الافتقار في التنظيم من خلال تحديث الإطار القانوني للجهة المنظمة وبناء نظام جديد بولاية أقوى، وينبغي للهيئة المجددة أن تكون مستقلة عن وزارة الاقتصاد والتجارة، وبالتالي عن سياستها، حيث يمكنها ذلك من الحصول على التمويل من مصادر متنوعة وفرض نسب مئوية على أقساط أسعار السياسات أو فرض الغرامات على الشركات التي لا تتبع لوائح صارمة لحماية المستهلك.

المراجع

[1] كلوتيد ماركيز ،2021 ، “2019-2021: الغرفة التجارية للصناعة والزراعة https://ccib.org.lb/uploads/60e2b67ed591b.pdf

[2] تختلف خطط التأمين الصحي الأساسية ، ولكنها تغطي عادة معظم زيارات الأطباء والمستشفيات ، وأدوية الوصفات الطبية ، والأجهزة الطبية.

 https://www.ilo.org/wcmsp5/groups/public ro-beirut/documents/publication/wcms_780987.pdf

[4] غادة الشريف، 2021: “من المتوقع أن تدفع BDL ثمن بعض – ولكن ليس كل – الإمدادات الطبية المدعومة يوم الجمعة ،” الشرق اليوم ،https://today.lorientlejour.com/article/1263278/bdl-is-expected-to-pay-for-some-but-not-all-subsidized-medical-supplies-on-friday.html

[5] لجنة مراقبة التأمين ، 2019 ، سوق التأمين اللبنانية – الإحصاءات السنوية.

[6] استنادا إلى بيانات من أكبر 10 شركات تأمين تمثل 80 بالمائة من أقساط السوق للأفراد.

[7] تستند نتائج تحليل بيانات المثلث إلى تحليل البيانات المتاحة في السوق من أكبر 10 شركات تأمين وافتراضات أفضل تقدير للتكلفة المتوقعة المطالبات الطبية وتواترها لعام 2022 التي لم تثبت شركات التأمين صحتها.

[8] أكد لتراينجل المدير العام لمستشفى هوتل – ديو دو فرانس ، نسيب نصر ، في 2 شباط/فبراير 2022. وعلاوة على ذلك  من المرجح أن تكون أسعار المستشفيات أقل بكثير بسبب ضغوط السوق.

[9] وزارة الصحة ، 2000 ، الحسابات الصحية الوطنية في لبنان.

[10]  عبدو نبيل ، 2014 ، “الحماية الاجتماعية في لبنان: من نظام الامتيازات إلى نظام الحقوق”. بيروت

الشبكة العربية للمنظمات غير الحكومية من أجل التنمية.

Michele Scala, 11 2022: “منظور مشترك بين القطاعات بشأن الأمن الاجتماعي: تقديم الحجة للحماية الاجتماعية الشاملة في لبنان” https://civilsociety-centre.org/resource/intersectional-perspective-social-insecurity-making-case-universal-social-protection.

[11] ميشيل سكالا ، 2022 ، “منظور مشترك بين الأمانات بشأن الأمن الاجتماعي: تقديم الحجة لتوفير الحماية الاجتماعية الشاملة في لبنان”

https://civilsociety-centre.org/resource/intersectional-perspective-social-insecurity-making-case-universal-social-protection

[12] منظمة العمل الدولية ، 2020 ، “دور الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي في تحقيق التغطية الصحية الشاملة” ، على الإنترنت في الساعة NSSF: https://www.ilo.org/wcmsp5/groups/public ro-beirut/documents/publication/wcms_780987.pdf

[13] وليد عمار ، “النظام الصحي والإصلاح في لبنان” ، الفصل 3: تمويل النظام الصحي ، على الإنترنت في الساعة 00/ https://moph.gov.lb/userfiles/files/Publications/HealthSystem%26Reform2003/ChapterIIImargin.pdf.

[14] مقابلة مع المدير العام لمستشفى هوتل – ديو دو فرانس ، نسيب نصر ، في 2 شباط/فبراير 2022.

[15] كلوتيد ماركيز ، 2021 ، “2019-2021: الغرفة التجارية للصناعة والزراعة  https://ccib.org.lb/uploads/60e2b67ed591b.pdf

[16] نموذج الإبلاغ العالمي ، 2020 ، “الاقتصاد السياسي للصحة في لبنان” ، https://r4hc-mena.org/2020/09/30/lebanon-the-failed-state-how-politics-and-policy-shapes-population-health-and-wellbeing/.

[17] ويم فان ليربيرغ ، عبد الحي ميشبال، نبيل قرنفل ، 2018 ، “إدارة قطاع الصحة في لبنان: عشرون عاماً من الجهود الرامية إلى تحويل أداء النظام الصحي” ،
http ://www.moph.gov.lb/userfiles/files/programming% 26 Projects/PPP

[18] ويم فان ليربيرغ ، عبد الحي ميتشبال ، نبيل قرنفل ، 2018 ، “إدارة قطاع الصحة في لبنان: عشرون عاماً من الجهود الرامية إلى تحويل أداء النظام الصحي”

 http ://www.moph.gov.lb/userfiles/files/programming% 26 Projects/PPP

[19] تقييم ضعف اللاجئين السوريين في لبنان
https://reliefweb.int/sites/reliefweb.int/files/resources/LCRP%20Health%20Sector%20Chapter%20-%202022.pdf

[20] منظمة العمل الدولية ، 2020 ، “دور الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي في تحقيق التغطية الصحية الشاملة”
https://www.ilo.org/wcmsp5/groups/public/—arabstates/—ro-beirut/documents/publication/wcms_780987.pdf

[21] ندى مرهي ، 2019: “لبنان على بعد خطوة واحدة من الرعاية الصحية الشاملة ، الشرق اليوم

https://today.lorientlejour.com/article/1150692/lebanon-is-one-step-away-from-universal-health-care.html